Aanmeldingsformulier Contact Us U kunt hier personen & gezinnen aanmelden voor een lichtje tijdens de donkere dagen voor & met Kerst. Ik wil iemand aanmelden omdat er sprake is van: Overlijden Langdurige/chronische ziekte Relatiebreuken/echtscheidingen Baanverlies wat behoorlijk veel impact heeft Eenzaamheid En in het bijzonder mantelzorgers die hun naaste, gezinslid of familielid ondersteunen Uw motivatie voor de aanmelding: Voornaam van de aanvrager: * Achternaam van de aanvrager: * E-mailadres van de aanvrager: * Telefoonnummer van de aanvrager: * Voornaam van de ontvanger: * Achternaam van de ontvanger: * Straatnaam en huisnummer van de ontvanger: * Woonplaats van de ontvanger: * Balk Bakhuizen Elahuizen Harich Kolderwolde Lemmer Mirns Nijemirdum Oudega (DFM) Rijs Oudemirdum Ruigahuizen Sloten Sondel Spannenburg Tjerkgaast Wijckel Vindt u het jammer dat uw woonplaats (onderdeel van de Gemeente de Fryske Marren) niet staat benoemd en wilt u zich hier in de toekomst sterk voor maken als Kerstvrouw, neem dan contact met ons op! Er is sprake van een overlijden: Heeft de door u opgegeven ontvanger nog ouders, broers en of zussen die ook hun naaste / geliefde moeten missen. Zo ja, om hoeveel betrokken personen gaat dit? Verblijft de ontvanger momenteel in een (zorg)instelling? * Ja Nee Wat is het adres van deze ontvanger? Wat is de naam, het adres en telefoonnummer van de contactpersoon? * Gezinssamenstelling van de ontvanger: * Alleenstaand Gezin met kinderen Echtpaar / Samenwonend Aantal kinderen thuiswonend en leeftijd: Aantal kinderen uitwonend en leeftijd: Captcha Verzenden Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.
