Aanmeldingsformulier

U kunt hier personen & gezinnen aanmelden voor een lichtje tijdens de donkere dagen voor & met Kerst.

Ik wil iemand aanmelden omdat er sprake is van: *

Overlijden

Ziekte

Relatie (beëindiging)

Werkeloosheid (verlies van baan of eigen bedrijf)

Eenzaamheid

Voornaam van de aanvrager: *

Achternaam van de aanvrager: *

E-mailadres van de aanvrager: *

Telefoonnummer van de aanvrager: *

Voornaam van de ontvanger: *

Achternaam van de ontvanger:

Straatnaam van de ontvanger: *

Huisnummer van de ontvanger:

Postcode van de ontvanger:

Woonplaats van de ontvanger: *

Balk

Bakhuizen

Elahuizen

Harich

Kolderwolde

Lemmer

Mirns

Nijemirdum

Oudega (DFM)

Rijs

Oudemirdum

Ruigahuizen

Sloten

Sondel

Spannenburg

Tjerkgaast

Wijckel

Vindt u het jammer dat uw woonplaats (onderdeel van de Gemeente de Fryske Marren) niet staat benoemd en wilt u zich hier in de toekomst sterk voor maken als Kerstvrouw, neem dan contact met ons op!

Er is sprake van een overlijden: Heeft de door u opgegeven ontvanger nog ouders, broers en of zussen die ook hun naaste / geliefde moeten missen. Zo ja, om hoeveel betrokken personen gaat dit?

Verblijft de ontvanger momenteel in een (zorg)instelling? *

Ja

Nee

Wat is het adres van deze ontvanger?

Wat is de naam, het adres en telefoonnummer van de contactpersoon? *

Gezinssamenstelling van de ontvanger: *

Alleenstaand

Gezin met kinderen

Echtpaar / Samenwonend

Aantal kinderen thuiswonend en leeftijd: *

Aantal kinderen uitwonend en leeftijd:

Captcha