Aanmeldingsformulier Contact Us U kunt personen/gezinnen aanmelden waarbij sprake is van (groot) verdriet. Ik wil iemand aanmelden omdat: Overlijden Langdurige/chronische ziekte Relatiebreuken/echtscheidingen Baanverlies wat behoorlijk veel impact heeft Eenzaamheid En in het bijzonder mantelzorgers die hun naaste, gezinslid of familielid ondersteunen Voornaam van de aanvrager * Achternaam van de aanvrager * E-mailadres van de aanvrager * Telefoonnummer van de aanvrager * Mogen wij uw gegevens bekend maken bij de ontvanger Nee Ja Voor en achternaam van de ontvanger * Gezinssamenstelling van de ontvanger * Alleenstaand Gezin met kinderen Echtpaar / Samenwonend Aantal kinderen en leeftijd Straatnaam en huisnummer * Woonplaats van de ontvanger * Balk Bakhuizen Elahuizen Harich Hemelum Indijk Kolderwolde Lemmer Mirns Nijemirdum Oudega (DFM) Rijs Oudemirdum Ruigahuizen Sloten Sondel Spannenburg Tjerkgaast Wijckel Woudsend Ypekolsgea Plaatsnaam buiten het aangeboden gebied Verblijft de ontvanger in een (zorg)instelling? * Ja Nee Naam, adres en telefoonnummer van de contactpersoon * Motivatie voor aanmelding reCAPTCHA Verzenden If you are human, leave this field blank.
